فاصله طبیعی بین دو زانو چند انگشت است

زانوی ضربدری (ژنووالگوم یا پای ضربدری) عارضه‌ای است که در آن ران‌ها به سمت داخل زاویه پیدا می‌کنند و زانوها با یکدیگر تماس می‌یابند در حالی که قوزک‌ها از هم دور می‌شوند.(شکل زیر روند رشد طبیعی زاویه زانو را نشان می دهد)

روند رشد طبیعی زانو به شکل پرانتزی و ضربدری

اگرچه در بسیاری از کودکانی که مشکل پزشکی دیگری ندارند، بدشکلی زانوی ضربدری یک عارضه گذرا است، اما در بعضی افراد این عارضه ناشی از یک اختلال ارثی یا ژنتیکی و یا یک بیماری متابولیک استخوان بوده و در آن‌ها باقی می‌ماند یا حتی پیشرفت می‌کند. الگوی عمومی راه رفتن در افراد مبتلا به این عارضه به صورت یک حرکت دورانی است، به این معنی که فرد باید در هنگام راه رفتن هر کدام از پاهای خود را به بیرون بچرخاند تا بتواند بدون برخورد پای تکیه‌گاه به پای متحرک قدم بردارد.در اینجا، نه تنها مکانیک راه رفتن به هم می‌خورد، بلکه به دلیل وجود بدشکلی زاویه‌ای  قابل توجهی که رخ داده است، درد پشت و میانه زانو نیز در میان مبتلایان به این عارضه ایجاد می شود. این علائم، نشان می‌دهند که زانو ضربدری باعث می‌شود فشارهای آسیب‌ زایی بر زانو و مکانیسم اکستانسور پاتلوفمورال  آن وارد می‌شود.زانوی ضربدری عارضه شایعی در میان کودکان است و تقریباً در تمام موارد، بخشی طبیعی از فرایند رشد کودک است. زیرا به دلیل وضعیت قرارگیری نوزادان در رحم، اکثر آن‌ها با پاهای پرانتزی به دنیا می‌آیند و تقریباً تا 2 یا 3 سالگی به این شکل باقی می‌مانند. پس از آن نیز، پاهایشان به طرف داخل می‌چرخد و ظاهری شبیه به زانوی ضربدری به خود می‌گیرند که این مرحله هم تا سن 7 یا 8 سالگی طول می‌کشد. عموماً در این سنین پاها راستای طبیعی  خود را به دست می‌آورند. در موارد نادری، بروز دیرتر عارضه زانو ضربدری (در حدود 6 سالگی) می‌تواند نشانه‌ای از وجود یک بیمار زمینه‌ای استخوان باشد.

فیلم درمان غیر جراحی و ورزش درمانی در زانو ضربدری و پرانتزی

علائم و نشانه ها

اغلب زانو ضربدری با بدشکلی صافی کف پا در ارتباط است. وقتی عارضه زانوی ضربدری شدید باشد مفاصل مچ پا (مفصل ساب‌تالار ) مجبور می‌شوند که به سمت بیرون بچرخند. این وضعیت باعث می‌شود که کشش و فشار شدیدی به رباط‌ها، تاندون‌ها و بافت نرم موجود در ناحیه قوس داخلی وارد شود. کودکانی که عارضه‌های پای ضربدری و صافی کف پای آن‌ها شدید است خیلی بد می‌دوند و در کل اندام‌های آن‌ها نسبت به همسالانشان هماهنگی خیلی پایینی دارند. فعالیت بدنی خیلی زود آن‌ها را خسته می‌کند و نمی‌توانند به اندازه همسالانشان در فعالیت‌های ورزشی شرکت کنند. وجود مشکلات زانو در کودکان مبتلا به زانو ضربدری بسیار شایع است. هم‌محور نبودن مفصل پاتلوفمورال، که در میان این کودکان شایع است، باعث می‌شود که نتوانند تعادل خود را حفظ کنند. حرکت غیرطبیعی کشکک زانو در شیارش، آن را مستعد عارضه‌های نرم شدن غضروف و نیمه دررفتگی کشکک می‌کند. شدید بودن عارضه زانوی ضربدری همچنین باعث فشار بیش از حد به طرف داخلی استخوان ران و استخوان ساق می‌شود (یا سندروم استرسی در سطح داخلی ساق ) که عموماً به آن درد ساق گفته می‌شود.

چرا احساس درد می‌کنم؟

درد به وجود آمده در این عارضه حاصل نیروهایی است که بر مفاصل تیبیوفمورال و پاتلوفمورال فشار می‌آورند. مبتلایان به زانوی ضربدری اغلب در طرف بیرونی زانویشان احساس درد می‌کنند، که دلیل آن افزایش فشردگی در کمپارتمان  جانبی استخوان‌های ران و ساق، یا سفت بودن نوار ایلیوتیبیال است که بر روی سمت بیرونی استخوان ران کشیده شده و تا کشکک و بالای درشت نی ادامه دارد می‌شود. درد پشت زانو نیز ناشی از قرار نگرفتن کشکک در جای صحیح خود بر روی شیار انتهای استخوان ران است، که این وضعیت نیز معمولاً به دلیل زاویه گرفتن بیش از حد استخوان ران به سمت داخل در هنگام تحمل وزن رخ می‌دهد.

نحوه ارزیابی زانوی ضربدری

برای این کار فاصله بین دو قوزک داخلی‌ پاها (فاصله اينترمالئولار) اندازه‌گیری می‌شود. در یک سالگی، بین دو زانو تقریباً فاصله‌ای وجود ندارد، در حالی که فاصله بین دو قوزک داخلی تقریباً 2 سانتی‌متر است. تا سن 3 تا 4 سالگی اندازه آن به حدود 4 سانتی‌متر می‌رسد، البته اندازه آن تا زمان بلوغ کمی کمتر می‌شود. همچنین گاهی اوقات از تمام اندام تحتانی عکس رادیولوژی گرفته شده و زاویه ایجاد شده بین استخوان ران و استخوان ساق ارزیابی می‌شود. در زمان تولد، این زاویه به حدی است که باعث می‌شود پاها ظاهری پرانتزی داشته باشند.

با رسیدن به حدود 2 سالگی، این زاویه تقریباً به حد خنثی (یعنی صفر درجه) نزدیک می‌شود. کمتر از 8 سانتی‌متر فاصله میان دو قوزک داخلی کودکان 2 تا 11 را می‌توان طبیعی محسوب کرد.

راه ها و روش های درمان

اگر زانوی ضربدری کودک تا حدود سنین 6 یا 7 سالگی صاف نشوند، باید برای درمان پای ضربدری به پزشک مراجعه کرد.درمان پا ضربدری در سنین پایین‌تر، با روش‌های درمانی غیر جراحی امکان‌پذیر است . اما با بالا رفتن سن کودک احتمال پاسخ‌دهی به درمان زانوی ضربدری رفته رفته کاهش می‌یابد . لازم است والدین در صورت مشاهده علائم پای ضربدری در کودک خود به پزشک متخصص مراجعه نموده و پس از دریافت برنامه درمان زانوی پرانتزی از سوی تیم پزشکی و دریافت راهکارهای درمانی نسبت به اصلاح زانو ضربدری کودک خود اقدام کنند.

زانو بند

برای بازیابی راستای پاها، استفاده از بریس زانو ضربدری و اسپلینت در هنگام شب توصیه می‌شود. این بریس‌ها خصوصاً برای افرادی مناسب هستند که سابقه خانوادگی ابتلا به زانوی ضربدری را دارند. وظیفه یک بریس متصل به کفش که شب‌ها از آن استفاده می‌شود، هل دادن زانو به بالا برای قرار دادن آن در وضعیت صحیحش است. گاهی اوقات نیاز است که این بریس‌ها با قالبگیری از پای خود بیمار ساخته شوند.

فیزیوتراپی و ورزش

پزشک متخصص یا فیزیوتراپ می‌توانند برنامه تمرینی مخصوصی و ورزش پا ضربدری را برای اصلاح وضعیت ضربدری پاها در کودکان طراحی کنند.

یک فیزیوتراپ می‌تواند برای کمک به تقویت عضلات ضعیفتان یک برنامه تمرینی به شما ارائه دهد. با تمرکز بر عضلاتی که نیاز به تقویت دارند، بدن خود را در مسیر امنی جهت به دست آوردن سلامتی قرار خواهید داد، و خواهید توانست خود را برای تمامی انواع چالش‌های ورزشی پرورش داده و احتمال آسیب‌دیدگی‌تان را کم کنید.

انجام حرکات کششی نیز یکی از بخش‌های مهم درمان پا ضربدری است. وقتی مفصلی از بدو تولد در وضعیت خارج از محور باشد ، ساختارهای به خصوصی از پا کوتاه و سفت می‌شوند. سفتی مفاصل و عضلات، تمرین دادن و تقویت کردن ناحیه درگیر را دشوار می‌کند. فیزیوتراپ وضعیت زانویتان را ارزیابی می‌کند تا مطمئن شود که کدام ساختارها سفت هستند و بر این اساس یک برنامه کششی مناسب به شما بدهد.

تمرین های تقویتی

تقویت عضلات اطراف لگن و ران به اصلاح زانوی ضربدری کمک می‌کند.

پلانک از پهلو با زانوی صاف

روی پهلوی چپتان دراز بکشید، و ساعدتان را کاملاً روی زمین قرار دهید. پاهایتان را روی یکدیگر قرار دهید؛ دست راستتان را هم روی لگنتان بگذارید. ناحیه باسنتان را بالا ببرید به طوری که از شانه‌ها تا مچ پاهایتان در یک خط مستقیم قرار گیرد. پای راستتان را تا جایی که ممکن است بالا ببرید، سپس به آرامی آن را پایین بیاورید. این حرکت را برای هر طرف 10 بار تکرار کنید.

قدم گذاشتن روی بلندی از پهلو

بین دو نیمکت که در کنار هم قرار گرفته‌اند بایستید. با پای راستتان روی نیمکت سمت راست قدم بگذارید، به طوری که پای چپتان در هوا آویزان بماند. پایتان را دوباره روی زمین بگذارید، و این حرکت را با پای چپتان تکرار کنید. این حرکت را به تناوب برای هر پا 10 بار تکرار کنید.

دور کردن پا از بدن در حال ایستاده

یک باند کشی را به یک جسم ثابت مثل پایه یک صندلی ببندید. سر دیگر باند را محکم دور ساق پایتان قرار دهید. پایتان را از کنار بالا بیاورید و آن را تا حد ممکن از بدنتان دور کنید و سپس پایین بیاورید. این حرکت را 10 بار برای هر پا تکرار کنید.

اسکات

یک باند کشی بدنسازی را دور ران‌هایتان حلقه کنید، به طوری که تا بالای زانوهایتان را بپوشاند. پاهایتان را کمی بیشتر از عرض شانه باز کنید. سپس پاهایتان را کمی به بیرون حرکت دهید تا در باند نیروی مقاومت ایجاد شود. مقاومت ایجاد شده را حفظ کنید و در همان حال بدنتان را به حالت اسکات پایین بیاورید، تا حدی که ران‌هایتان با زمین موازی شوند. به وضعیت ایستاده برگردید و این حرکت را 10 بار تکرار کنید.

سه روز غیرمتوالیِ هفته (برای مثال شنبه، دوشنبه، چهارشنبه) هر کدام از این تمرین‌ها را روزی سه ست برای هر زانو انجام دهید. وقتی قوی‌تر شدید می‌توانید از یک باند کشی محکم‌تر استفاده کرده و تعداد تکرارها و ست‌ها را بیشتر کنید. اگر سریعاً نتیجه نگرفتید، ناامید نشوید و تمرینات را ادامه دهید. ممکن است برای مشاهده تفاوت قابل توجهی در وضعیتتان نیاز باشد که تا شش ماه به طور منظم تمرینات را ادامه دهید.

کفی طبی

کودکان مبتلا به زانو ضربدری می‌توانند کفش‌هایی با بالابرنده پاشنه  یا تکیه‌گاه قوس بپوشند؛ این دو وسیله یا در داخل کفش قرار می‌گیرند و یا در زیر کفش. در این کفش‌های مخصوص گوه‌هایی تعبیه شده که با صاف کردن مچ پا، وضعیت پاها را اصلاح می‌کنند. در برخی موارد می‌توان در این کفش‌ها از پد قوس کف پا، که آن هم کار اصلاح وضعیت قرارگیری استخوان‌های پا نسبت به یکدیگر را انجام می‌دهد استفاده کرد.

کفی‌های تهیه شده از قالب پای مبتلایان به عارضه پا ضربدری، کفی‌هایی هستند که به اصلاح حرکت غیرطبیعی مچ پا و توزیع وزن قرار گرفته بر روی مچ پاهای این بیماران کمک می‌کنند، خصوصاً در مواردی که کف پا، از ناحیه پایین قوزک یا مفصل ساب‌تالار (جایی که تالوس و کالکانه به هم می‌رسند)، شدیداً به بیرون چرخیده است (کف پای افراد مبتلا به زانوی ضربدری تا حد زیادی به بیرون می‌چرخد). این کفی‌ها باعث ثبات مچ پا می‌شوند و مواردی از عدم تعادل که می‌توانند باعث آسیب شوند را اصلاح می‌کنند، که این باعث می‌شود عضلات و استخوان‌بندی پای کودک هماهنگ‌تر شوند.

عمل جراحی

اگر زانو ضربدری خود به خود خوب نشوند، ممکن است انجام عمل جراحی را توصیه کنیم. پزشک، بسته به سن کودک، شدت و علت پای ضربدری، یکی از عمل‌های جراحی زیر را برای اصلاح حالت ضربدری زانوها پیشنهاد خواهند کرد:

•    عمل جراحی رشد هدایت شده : این عمل سرعت رشد استخوان در طرف داخلی زانو را کم می‌کند. عموماً، از آن تنها برای کودکانی استفاده می‌شود که هنوز در حال رشد هستند.

•    عمل جراحی اُستئوتومی: در عمل جراحی استئوتومی استخوان‌ها بریده شده و در وضعیتی مناسب دوباره در کنار یکدیگر قرار داده می‌شوند. این کار به توزیع متعادل‌تر وزن در ناحیه زانو کمک می‌کند.

در کلینیک تخصصی پروفسور فروغ اولویت اول تشخیص به موقع  علت زانو ضربدری و پرانتزی است.انجام  درمان مناسب در زمان مناسب بسار مهم است.از دست دادن زمان گاهی بسیار مشکل ساز است . تلفن رزرو نوبت 66572220

پای پرانتزی یا ژنووالگوم یک تغییر شکل یا دفورمیتی در مفصل زانو است. که می‌تواند افراد را در تمام سنین تحت تاثیر قرار دهد و دارای علائم گوناگونی است و در صورتی که درمان نشود منجر به درد و تحلیل می‌شود. پای پرانتزی درجات مختلفی دارد، (از خفیف گرفته تا شدید آن). علت درجات مختلف پرانتزی بودن پاها می‌تواند مادرزادی، وابسته به رشد، و یا پس از ضربه باشد. موضوع مشترکی که در همه گروه‌های سنی وجود دارد این است که حالت زانو به طور غیرطبیعی و نامتعارف قرار می‌گیرد که می‌تواند منجر به درد، افزایش بدشکلی، بی‌ثباتی و تحلیل رفتن تدریجی شود. اصلاح درجات مختلف پای پرانتزی منجر به بهبود مکانیک زانو، راه رفتن بهتر و درد کمتر می‌شود و از پیشرفت سریع آسیب به زانو جلوگیری می‌کند.

علل ایجاد پای پرانتزی

درجات مختلف سندرم پای پرانتزی ممکن است به واسطه بیماری‌های مختلف ایجاد شود، از جمله:

• رشد غیر طبیعی استخوان (دیسپلازی استخوان)
• بیماری بلانت (حالتی از درجه شدید پای پرانتزی که معمولاً در کودکان سیاه پوست رخ می‌دهد که پیش رونده است و ممکن است نیاز به جراحی داشته باشد.)
• بیماری پاژه استخوان (یک بیماری متابولیکی که بر تخریب استخوان و بازسازی استخوان تاثیر می‌گذارد)
• شکستگی‌های استخوانی که منجر به بد جوش خوردن شده‌اند.
• مسمومیت با سرب
• مسمومیت با فلوراید
• آکندروپلازی: رایج‌ترین نوع کوتولگی
• راشیتیسم (اختلال تضعیف استخوان ناشی از کمبود ویتامین D)
• آسیب صفحه رشد

علائم پاهای پرانتزی

علائم سندرم پای پرانتزی شامل موارد زیر است:

• خم شدن پاها که پس از سه سالگی بهبود نمی‌یابند.
• شکاف آشکار بین زانوها هنگام ایستادن و قرار گرفتن پاها در کنار هم
• درد زانو یا لگن
• دامنه حرکت کاهش یافته در لگن
• مشکل در راه رفتن یا دویدن
• بی‌ثباتی زانو
• آرتروز پیشرونده زانو در بزرگسالان
• ناراضی بودن والدین یا بیماران از ظاهر نازیبای پاها

چگونگی تشخیص پای پرانتزی

تشخیص درجات پای پرانتزی (خفیف، متوسط و شدید) به طور معمول شامل سابقه و معاینه فیزیکی و همچنین اشعه ایکس تراز ایستاده است.

اشعه ایکس تراز ایستاده یا تصویر EOS دستگاه تصویربرداری سه بعدی بصورت ایستاده تصویری از پا را از مفصل ران تا مچ پا تولید می‌کند که به ارتوپد کمک می‌کند تا محور مکانیکی بدشکلی و همچنین محل آن را پیدا کند. در اشعه‌های ایکس، اندازه و محل بدشکلی مشخص می‌شود.

درمان درجات مختلف پای پرانتزی 

اگر مشخص شود که کودک مبتلا به سندرم پای پرانتزی است، ممکن است درمان پزشکی لازم باشد. اگر بدشکلی خفیف باشد، ابتدا می‌توان بیش از وقت معین از طریق ارتوپدی کودکان متوجه آن شد.

ویتامین دی

کمبود ویتامین D دلیل اصلی پای پرانتزی است. مصرف غذاهای غنی از ویتامین D (تخم مرغ، ماهی چرب، پنیر، شیر سویا، غلات، جگر گاو و غیره) و مکمل‌ها، خورشید بهترین منبع ویتامین D است.

بریس 

در برخی موارد، بریس به عنوان یک درمان اولیه استفاده می‌شود. قرار دادن پاها در داخل بریس یا گچ می‌تواند یک روش عالی برای یکدست و طبیعی کردن ساختار استخوان و به نوبه خود درمان پای پرانتزی باشد. و همچنین باعث بهبود راه رفتن کلی و از بین بردن درد می‌شود. اگرچه پای پرانتزی و کجی زانو می‌تواند دردناک باشد و افراد را در سنین خیلی کم تحت تأثیر قرار دهد، به ندرت در بزرگسالان بروز می‌کند.

فیزیوتراپی

اگر هنگام ایستادن زانوها کمی به سمت بیرون خم می‌شوند، ممکن است پای پرانتزی داشته باشید. برای رفع این مشکل، باید روی تقویت عضلاتی که زانوهای شما را به یکدیگر نزدیک می‌کنند و همچنین کشش عضلاتی که آنها را به سمت بیرون می‌کشد، کار کنید. این کار به طور غیر مستقیم شکل آنها را بهبود می‌بخشد.

فیزیوتراپی همچنین بخش مهمی از درمان پای پرانتزی است. فیزیوتراپی و ورزش مفصل زانو نیز می‌تواند مقداری از درد را تسکین دهد و حتی ممکن است اختلال را به طور کامل برطرف کند. حرکات کششی و ساده پا که به طور خاص برای تقویت زانو طراحی شده است می‌تواند برای درمان پاهای پرانتزی بسیار موثر باشد.

ورزش‌های مناسب برای درجات خفیف تا متوسط پای پرانتزی:

اسکوات پیستول 

اسکوات تک پا یا اسکوات پیستول روی عصلات باسن و قسمت داخلی ران کار می کند.

• صاف بایستید، بخش مرکزی اندام خود را بکار بگیرید.
• پای چپ خود را بالا و زانوها را نرم نگه دارید.
• روی پای راست به سمت پایین اسکوات بزنید.
• برای هر پا ۱۰ مرتبه تکرار کنید.

توجه: در ابتدا ممکن است لازم باشد هنگام اعلام نیروی کافی، از دیوار یا صندلی برای ایجاد تعادل استفاده کنید.

حرکت کششی Figure-Four Stretch 

حرکت کششی Figure-Four Stretch روی ماهیچه‌های گردنده داخلی مفصل لگن کار می‌کند و انعطاف‌پذیری عضلات ران را بهبود می‌بخشد.

• به پشت دراز بکشید، مچ پای راست خود را در بالای زانوی چپ خود قرار دهید.
• پاها را بالا بیاورید.
• پای چپ را زیر زانو بگیرید، ۳۰ ثانیه نگه دارید.
• به آرامی به موقعیت اولیه برگردید.
• این کار را روی پای دیگر تکرار کنید.

لمس انگشتان پا 

حرکت لمس انگشت پا بر روی کشش عضلات عقب ران و ران‌های خارجی متمرکز است.

• صاف بایستید، پاها را فقط کمی از هم دور کنید.
• خم شوید و انگشتان پایتان را لمس کنید.
• به کنار هم قرار گرفتن زانوها توجه کنید، در صورت نیاز به کمک می‌توانید از حوله استفاده کنید. فقط حوله را رول کنید و آن را با زانوهایتان بگیرید.
• اگر خیلی راحت به نظر می‌رسد کمی پاشنه‌های پایتان را بلند کنید.
• این حرکت را ۱۰ مرتبه تکرار کنید.

جراحی

اگر اصلاح تدریجی رخ ندهد، ممکن است جراحی توصیه شود. در کودک در حال رشد، ممکن است از جراحی رشد هدایت شده با حداقل برش برای تشویق اندام به رشد صاف تدریجی استفاده شود. استئوتومی، که در آن استخوان درشت نی و استخوان نازک نی بریده می‌شود، و سپس ممکن است دوباره تراز شود. در بعضی موارد، جراح یک فیکساتور خارجی نیز قرار می‌دهد. با استفاده از فیکساتورهای خارجی، پین‌ها به استخوان وارد شده و از بدن خارج می‌شوند تا به یک ساختار پایدار کننده خارجی متصل شوند.

در نوجوانان بالغ از نظر اسکلتی و در بزرگسالان، استئوتومی درمانی برای صاف کردن پا است. از اشعه X برای تعیین محل و میزان بدشکلی استفاده می‌شود. در بیشتر موارد، استخوان درشت نی درمان می‌شود، اما شرایطی وجود دارد که استخوان ران یا هر دو استخوان ران و درشت نی تحت درمان قرار می‌گیرند. در صورت بدشکلی متوسط، استئوتومی به طور معمول با تثبیت داخلی (صفحه یا میله) ثابت می‌شود. هنگامی که عدم تقارن یا همتراز نبودن شدیدتر باشد، تنظیم مجدد تدریجی اندام از طریق استئوتومی با فیکساتور خارجی انجام می‌شود.